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个人工伤认定申请书

工伤认定申请书(个人)

申请人:王某 性别:男 身份证号码: 家庭住址:

联系电话:131*****

用人单位: 单位地址: 法人代表:

单位联系电话

请求事项

申请认定 年 月 日所受伤害为工伤

事实情况

2012年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)

2013年1月15日

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